הולינסקי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ-פ"ת

פסק דין

רקע וטענות הצדדים

מונחת בפני תביעה כספית בסך 323,450 ₪.

מר ישראל הולינסקי (להלן: "התובע") רכש מאת מגדל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הנתבעת") ארבע פוליסות ביטוח חיים ובריאות (להלן: "הפוליסות"). כאשר שתי פוליסות הינם בגדר ביטוח נוסף לתשלום פיצויים חודשיים ולשחרור מתשלום פרמיות במקרה של איבוד מוחלט של כושר העבודה בפרמיה משתנה.

התובע עבד בחמש שנים שקדמו לאיבוד כושר עבודתו, כמבקר פנימי של שידורי קשת בע"מ, עד אשר עבר סדרת ניתוחים שהובילו לאובדן כושר עבודתו. משכך פנה התובע לנתבעת בתביעה לתשלום פיצוי חודשי בגין אובדן כושר עבודה. הנתבעת נעתרה לפנייה עד ליום 1.3.2007, אז הפסיקה לשלם לתובע את תשלום התגמול החודשי.

לאחר שכל ניסיונות התובע לקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לו העלו חרס, לא נותר בידיו כל ברירה אלא להגיש תביעה זו .

התובע שהינו בעל תואר ראשון בחשבונאות וכלכלה טוען כי הוא רכש מהנתבעת ארבע פוליסות ביטוח חיים ובריאות, ששתיים מהן כוללות ביטוח נוסף לתשלום פיצויים חודשיים ולשחרור פרמיות במקרה של איבוד מוחלט של כושר העבודה בפרמיה משתנה, כשסכומי ביטוח אובדן הכושר בפוליסות הינו סך של 11,306 ₪ לחודש.

במהלך שנת 2005 עבר התובע ניתוח לקיבוע חוליות בבית חולים אסותא, וכן ניתוח שני של קיבוע נוסף של חוליות, ובשנת 2006 עבר התובע עוד ניתוח לחידוש הקיבוע שבוצע בניתוחים הקודמים בבית החולים "שיבא".

למרות שלושת הניתוחים, המשיך התובע לסבול מכאבים עזים, ובשל כך קיבל טיפולים שונים כגון פיזיותרפיה, הידרותרפיה, קבלת משככי כאבים ועוד. לאחר שכל הטיפולים והתרופות לא השפיעו, עבר התובע בתחילת שנת 2008 שני ניתוחים להחדרת אלקטרודה לחלל האפידורלי.

בנוסף לכך, התובע טוען כי לאחר הניתוח השני התגלתה בו מחלת הסוכרת והיום הוא מזריק אינסולין. לאחר כל הטיפולים הנ"ל, הניתוחים והכאבים, התובע לקה גם בבעיות נפשיות והוא אף קבל טיפולים פסיכיאטריים.

התובע טען כי לאחר הניתוח הראשון הוא לא שב לעבודתו, ולא היה מסוגל לכל עבודה עקב כאביו העזים ומגבלותיו התפקודיות, ובסופו של דבר הוא פוטר ע"י מעסיקו, באוגוסט 2006. לאחר מכן, התובע ניסה לחזור לעבודתו הקודמת בחברה אחרת בחצי מישרה, אך גם בתנאים אלה הוא לא הצליח להתמיד בעבודה לאור בעיותיו הרבות.

לאחר הניתוח הראשון הגיש התובע לנתבעת תביעה לתשלום פיצוי חודשי בגין אובדן כושר עבודתו והנתבעת החלה לשלם לו פיצוי חודשי בגין אובדן מלא של כושר עבודתו, וזאת עד ליום 1.3.2007 אז הפסיקה הנתבעת לשלם לתובע את הפיצוי החודשי.

התובע ניסה לשכנע את הנתבעת לחזור בה מהחלטתה, ואף נבדק ע"י רופאים מטעם הנתבעת, אך הדבר לא עזר.

בשל כך, טען התובע כי יש לשלם לו פיצוי חודשי עבור אבדן כשר עבודה, כן להפריש פרמיות, תוך חיוב הנתבעת בריבית מיוחדת, וכן עתר התובע לסעד הצהרתי בדבר תקפות הפוליסות וביטוח אובדן הכושר.

אקדים ואומר כבר כעת כי אינני סבור שביכולתי להעניק סעד הצהרתי הצופה פני העתיד וכל הדיון בתיק זה מצטמצם לעילה הכספית בקשר לחיובים שגובשו. בקשר לעתיד – על הצדדים להגיע להסדר מוסכם בעניין או שיהיה על התובע לחזור ולהגיש תביעה כנגד הנתבעת שכן המדובר בעילה מתחדשת.

בא כוח הנתבעת המלומד טען כי עילות התביעה או חלק מהן התיישנו, וכי התובע בכלל לא איבד 75% מכושר עבודתו, ולא ידוע איזה מחלה בדיוק מונעת מהתובע להמשיך לעבוד, והיא זו שפגעה בכושר עבודתו ומה ההשפעה של אותה מחלה. יתירה מזו, משחדל התובע לשלם את דמי הביטוח, אזי הפוליסות אשר היו קימות בוטלו כדין ולא נותרה לתובע זכויות על פי אותן פוליסות.

דיון והכרעה

לדידי, לאחר ששמעתי את עדויות הצדדים, עברתי על הראיות והמסמכים המצויים בתיק, מצאתי לנכון לקבל את התביעה הכספית והכל כפי שיפורט להלן.

במע"א 78/04 המגן חברה לביטוח בע"מ נ' שלום גרשון הובלות בע"מ נדונה על ידי השופטת עדנה ארבל שאלת נטל השכנוע כחוק, כגון אלו בהם עולה בשאלה האם התובע כטענתו, איבד כושר עבודה, או כטענת הנתבעת לא איבד את כושר העבודה. בפסק הדין נקבע:

"השאלה על מי רובץ נטל השכנוע, נקבעת על-פי הדין המהותי. נטל השכנוע להוכחת טענה מסוימת מוטל על הצד שהטענה מקדמת את עניינו במשפט כאשר הכלל הבסיסי הינו "המוציא מחברו – עליו הראיה" (קדמי, חלק שלישי, בעמ' 1508-1509). על התובע הנטל להוכיח את כל יסודותיה של עילת התביעה, החיובים והשליליים, ואילו על הנתבע הנטל להוכיח את כל רכיביה של טענת ההגנה שהוא מעלה (שם, בעמ' 1512). ככלל, בתחילת המשפט נטל הבאת הראיות רובץ על מי שנושא בנטל השכנוע רע"א 1436/90 גיורא ארד, חברה לניהול השקעות ושרותים בע"מ נ' מנהל מס ערך מוסף, פ"ד מו(5) 101, 105 (1992)) בו נקבע כי נטל השכנוע להראות כי המקרה שאירע נכנס לתנאי השיפוי שבפוליסה מוטל על התובע-המבוטח, ואילו הנטל להראות כי התקיים אחד מהחריגים לחבות המשחרר את חברת הביטוח מאחריות מוטל על הנתבע-המבטח, במקרה בו עמד המבוטח בנטל המוטל עליו (ע"א 371/64 כהן נ. חברה לביטוח "קלדוניאן", פ"ד יט (1) 77, 81 (1965); ע"א 544/75 איגל סטאר אינשורנס קומפני לימיטד נ' טננבוים את ווב חב' לבנין ואבודות צבוריות בע"מ, פ"ד לב(1) 342, 347-349 (1977); ע"א 224/78 חמישה יוד תכשיטנים בע"מ נ' פיירמנס פאנד אינשורנס קומפני, פ"ד לג(2) 90, 92 (1979)). דא עקא, ההבחנה בין יסוד מיסודותיו של מקרה הביטוח לבין חריג לחבות היא במקרים רבים הבחנה קשה. "...מה שנראה לאחד כחריג לכלל, עשוי להיראות לאחר ככיסוי מוגבל" (דברי השופט ברק (כתוארו אז) בע"א 497/85 אשל נ' ריט, פ"ד מב(1) 89, 94 (1988)). עמד על כך השופט אנגלרד, באומרו: